가습기살균제 피해구제 특별법 시행 이후 (2017.08.09) 신청서류 서식

• [별지 제1호서식] 정보 제공ㆍ열람 청구서 다운로드
• [별지 제2호서식] 정보 청구 결과 통보서 다운로드
• [별지 제3호서식] 정보 제공ㆍ열람 명령 신청서 다운로드
• [별지 제4호서식] 정보 제공ㆍ열람 명령 신청결과 통보 다운로드
• [별지 제5호서식] 정보 제공ㆍ열람 명령 이행결과 보고서 다운로드
• [별지 제6호서식] 가습기살균제 [피해자단체¸ 노출확인자단체(설립신고서¸ 변경신고서)] 다운로드
• [별지 제7호서식] 가습기살균제(피해자단체¸ 노출확인자단체)신고증명서 다운로드
• [별지 제7호의2서식] 피해자단체 지원 신청서(2020.09.25 개정) 다운로드
• [별지 제8호서식] 구제급여 지급신청서ㆍ지급요청서(2020.09.25 개정) 다운로드
• [별지 제9호서식] 가습기살균제 건강피해자 증명서(2020.09.25 개정) 다운로드
• [별지 제10호서식] 가습기살균제 건강피해 검사비용 지급신청서(2020.09.25 개정) 다운로드
• [별지 제11호서식] 구제급여 지급결정 유효기간 갱신신청서(2020.09.25 개정) 다운로드
• [별지 제12호서식] 구제급여 지급결정 유효기간 갱신 등 통지(2020.09.25 개정) 다운로드
• [별지 제13호서식] 특별유족인정 신청서 특별유족조위금등 지급요청서(2020.09.25 개정) 다운로드
• [별지 제14호의2서식] 구제급여 조정신청서(2020.09.25 개정) 다운로드
• [별지 제15호서식] 재심사 청구서(2020.09.25 개정) 다운로드
• [별지 제16호서식] 긴급의료지원 신청서(2020.09.25 개정) 다운로드
• [별지 제18호서식] 가습기살균제피해구제분담금 납부고지서 다운로드
• [별지 제19호서식] 가습기살균제피해구제분담금 공동 분담비율 변경신청서 다운로드
• [별지 제20호서식] 가습기살균제피해구제분담금 공동 분담비율 변경신청결과 통지 다운로드
• [별지 제21호서식] 가습기살균제피해구제분담금 분할납부 신청서 다운로드
• [별지 제22호서식] 가습기살균제피해구제분담금 분할납부 신청결과 통지서 다운로드
• [별지 제23호서식] 가습기살균제피해구제분담금 이의신청서 다운로드
• [별지 제24호서식] 수급권 변동 신고서¸ 수급권자 사망신고서 다운로드
• [별지 제25호서식] 가습기살균제보건센터 지정신청서 다운로드
• [기타서식 1] 사실상의 혼인관계확인서 다운로드
• [기타서식 2-1] 생계유지확인서(생계지원용) 다운로드
• [기타서식 2-2] 생계유지확인서(인우보증용) 다운로드
• [기타서식 3-1] 구제급여 지급 대표자 신고서 다운로드
• [기타서식 3-2] 특별구제계정 지급 대표자 신고서 다운로드
• [기타서식 4] 위임장 다운로드
• [기타서식 5] 의무기록물(원본·사본) 반환 신청서 다운로드
• [기타서식 6] 의무기록물 임시 반환 신청서 다운로드
• [기타서식 7] 가습기살균제 건강피해 신청 철회서 다운로드
• [기타서식 8] 구제급여 지급 철회 요청서 다운로드
• [기타서식 9] 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 다운로드
• [기타서식 10] 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 다운로드
• [기타서식 11] 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 다운로드
• [기타서식 12] 가습기살균제 홈페이지 대리가입 신청서 다운로드
• [기타서식 13] 재심사 청구 철회 요청서 다운로드
• [기타서식 14] 개인정보수집·이용 및 제3자 동의서_긴급의료지원신청 다운로드
• [기타서식 15] 개인정보수집·이용 및 제3자 제공 동의서
    - 개인정보의 제 3자 제공 내역: 국민건강보험공단, 대한화재특종손해사정(주) 다운로드
• [기타서식 16] 개인정보수집 이용 및 제3자 제공 동의서(간병비 지급 대상자) 다운로드